Lors d’un changement d’équipe vers 5 h dans une usine de plats cuisinés, un cariste détecte une odeur d’ammoniac (NH3) et donne l’alerte ; 55 personnes sont évacuées dont 4 se plaignent de maux de tête, 2 sont hospitalisées par précaution. Des techniciens mettent en sécurité les installations à 5h30. Les pompiers relèvent des concentrations de 150 mg d’NH3 et ventilent les ateliers. Seules des traces d’NH3 seront détectées 4 h plus tard. Aucune conséquence ne sera perçue hors du site. Un frigoriste extérieur dégivre et contrôle les installations de réfrigération, resserre un bouchon qui fuit et redémarre l’unité entre 10 et 11 h. L’accident a 2 origines : le bouchon desserré et une perte d’alimentation électrique quelques heures plus tôt. Selon l’exploitant, des vibrations de la tuyauterie auraient desserré le bouchon, sans perte d’étanchéité tant que les installations fonctionnaient en continu et sous dépression de 0,5 bar. L’arrêt de celles-ci, sans doute entre minuit et 1 h du matin lié au déclenchement d’un disjoncteur, a entraîné la perte de cette dépression au profit d’un rééquilibrage des pressions à 3 ou 4 bar dans les circuits (pression de service 11 bar), puis la fuite. Pourtant non satisfaisant au regard des exigences de sécurité et de maintien des conditions thermiques dans les chambres froides, l’arrêt intempestif n’a pas été détecté en temps réel : historique des défauts et information du déclenchement du disjoncteur non retransmis en salle de contrôle, mais aussi seuil de détection de 500 ppm d’NH3 non atteint ou détecteur mal positionné ? Un expert formule plusieurs recommandations : examen du positionnement des 2 détecteurs NH3 existants, étude d’une configuration pour s’affranchir des circulations d’air dans les combles et éviter de contrarier la détection d’une fuite d’NH3, repérage des vannes d’isolement manuelles et automatiques (nomenclature et report sur plan), installation d’un dispositif pour connaître à tout instant l’état (marche / arrêt) de l’installation. Plusieurs procédures sont également préconisées : déglaçage périodique pour faciliter les manoeuvres de vannes, la lecture du niveau et, plus généralement, limiter les contraintes liées à la masse de glace sur les éléments de l’installation, réalisation de tests périodiques pour vérifier le bon fonctionnement de la chaîne de détection et de sécurité NH3, suivi de l’accessibilité du matériel (déglaçage), manoeuvre périodique des vannes et contrôle d’absence de fuite. Une fuite de frigorigène fluoré se produira également le 19 octobre 2005 dans l’établissement (ARIA 31364).