Une fuite de 30 l d’une solution de phénol-eau à 93% et à 508 °C se produit dans une usine chimique. Au moment de l’accident, des modifications techniques concernant le système de dosage d’un réacteur étaient en cours. Ces modifications avaient pour but d’augmenter l’échelle de dosage du formaldéhyde et consistaient à ajouter 2 vannes aux 2 vannes de contrôle existantes pour augmenter la sécurité du système. Pour réaliser cette modification, il était nécessaire de démonter les 2 vannes existantes et certaines sections de canalisation. Un opérateur devait préparer l’opération de démontage en déconnectant le système pneumatique et électrique du corps de la vanne et en installant ces systèmes sur les nouvelles vannes. Ces opérations avaient été préparées correctement et réalisées partiellement. Au moment de l’accident, une des vanne devait encore être installée. De ce fait, les systèmes de contrôle pneumatique et électrique n’étaient pas connectés. Le point où la vanne devait être installée n’était pas scellé. Un opérateur active pour une raison indéterminée l’ouverture de la vanne pneumatique située en face de lui dans la section de dosage du phénol. Se rendant compte de son erreur, il referme rapidement la vanne, mais 30 l d’une solution phénol-eau à 93% et à 508 °C s’échappent. Aspergé, il est sévèrement brûlé sur la partie inférieure gauche du corps. Il quitte son poste et se rend rapidement sous la douche de sécurité qui se situe à 30 m de lui. Sur place, il perd conscience. Il décèdera des suites de ses brûlures. A la suite de cet accident, les fonctions de sécurité suivantes sont activées : arrêt de la circulation par coupure de la pompe et fermeture des 2 vannes en amont et en aval de celle-ci, fermeture de la vanne principale, rinçage à l’eau du système de dosage du formaldéhyde dans le réacteur et vidange des canalisations en tirant sous vide. Il est prévu que les opérateurs portent des vêtements de protection (bleu de chauffe et chaussures de sécurité) ainsi qu’un masque et des gants.