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Dans une usine chimique, une fuite d’ammoniac liquide et gazeux se produit au niveau d’une soupape protégeant une canalisation. La fuite est évaluée à 21,6 t d’ammoniac (débit de 0,25 kg/s pendant 24 h). Les mesures de concentration effectuées dans l’air ambiant se révèlent toutes inférieures à 0,7 mg/m³ sauf en un point, près de la cokerie, où la concentration s’élève à 3,5 mg/m³. L’accident fait suite à l’arrêt de l’unité de fabrication d’acide cyanhydrique (HCN), pendant lequel les canalisations reliant le stockage d’ammoniac à l’unité de fabrication ont été isolées. Du fait de la température, le volume de l’ammoniac présent dans la canalisation a augmenté provoquant l’ouverture des soupapes d’extension thermique protégeant la ligne et l’écoulement de l’ammoniac dans un pot, ouvert à l’atmosphère, prévu à cet effet. Au moment du redémarrage de l’atelier, une des soupapes reste ouverte à cause de la présence d’un corps étranger (copeau d’acier). Un écoulement continu d’ammoniac se fait donc à travers le pot jusqu’à la détection de l’incident, 24 h plus tard. Cet accident montre divers dysfonctionnements de l’installation : contrôle de paramètre de remplissage du pot défaillant, difficulté de vidange du pot et du circuit concerné par retour vers l’unité, difficulté de localisation des anomalies…