Pollution
Humain
Environnement
Economique

Dans une usine d’armement, une amorce détonateur est initiée lors du démontage d’un dispositif de sécurité d’armement en cours de développement.

Lorsque l’opérateur saisit le dispositif dans sa main, l’amorce du détonateur s’initie sous l’action de son percuteur. L’employé est grièvement blessé au doigt. Le produit était fabriqué dans plusieurs établissements différents dont un en Allemagne. La cause directe de l’accident est due à la présence anormale de l’amorce dans le dispositif de sécurité d’armement à expertiser. La configuration du dispositif n’était pas celle attendue. Le mode opératoire utilisé n’était donc pas celui prévu lorsqu’une amorce active est en place.

L’organisation est revue pour renforcer la traçabilité de la configuration des produits en développement. Une ” fiche suiveuse ” est établie, comportant notamment l’engagement formel des responsables de projet sur la configuration du produit expédié. Une vérification systématique de la configuration des produits est mise en place avant d’engager tout travail.