Dans une usine de fabrication de produits azotés, une projection d’eau bouillante brûle 2 sous-traitants effectuant des travaux de maintenance ayant pour but de remplacer la motorisation d’une vanne automatique disposée sur l’alimentation du poste de chargement des camions en solution chaude de nitrate d’ammonium. L’eau très chaude est utilisée pour vidanger et rincer la tuyauterie. Les 2 employés sont hospitalisés, l’un d’eux est gravement atteint. Cette fuite est due au retrait du chapeau de la vanne, du fait du montage non conforme du support de motorisation sur la vanne (support directement fixé au chapeau de fermeture de la vanne, alors qu’il aurait dû être fixé sur un étrier). Par ailleurs, les opérateurs pensaient que l’installation était isolée et vide de tout produit, comme elle l’était la veille. L’autorisation de travail délivrée par l’exploitant incomplète, imprécise et parfois erronée, n’indiquait pas par exemple, la nature du produit mis en oeuvre, ni sa pression et sa température. L’exploitant doit inventorier sur l’ensemble du site, les assemblages vannes/servomoteurs non conformes aux préconisations des constructeurs et les mettre en conformité, rédiger une procédure de consignation pour les équipements véhiculant des fluides dangereux et ainsi interdire toute intervention de personnel (hors situation d’extrême urgence) sur des installations non préalablement vidangées et isolées.