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Lors de la maintenance d’une batterie de réfrigération des germoirs d’une malterie, de l’eau ammoniacale se déverse dans la BIÊTRE via le réseau des eaux pluviales. La faune est faiblement atteinte, seuls quelques poissons sont tués. L’intervention nécessite de purger préalablement l’ammoniac (NH3) contenu dans l’installation, la vanne de la batterie est ensuite connectée à un tuyau souple qui plonge dans un bac continuellement alimenté en eau froide. L’effluent qui déborde du bac se déverse dans le réseau des eaux usées traitées par la station d’épuration de l’usine. Le jour de l’accident, le tuyau d’alimentation en eau mal fixé sort du bac ; un employé s’en aperçoit après un certain temps et le replace dans le bac. L’augmentation brutale du débit d’eau provoque un débordement de la solution ammoniacale contenu dans le bac lui-même disposé près d’un regard relié au réseau d’évacuation des eaux pluviales et non d’un regard raccordé à la station d’épuration. Conscient des risques liés à la présence d’NH3 dans l’usine, l’exploitant décide de modifier ses installations de réfrigération en changeant de frigorigène.