Dans une usine de fabrication de matières plastiques, un emballement de réaction entraine après 1h de polymérisation une montée en pression et en température d’un des réacteurs de polymérisation de CVM (chlorure de vinyle monomère). Cet emballement est du à un excès d’initiateur lié à des difficultés de manipulation du peroxyde utilisé et à l’inadaptation du matériel de dosage. Le “short stoppeur” (inhibiteur de réaction) ne peut pas être injecté du fait d’une défaillance du système liée à une défaillance d’une carte de sécurité sur le relayage (bouton poussoir inopérant). A la suite du dysfonctionnement de l’injection de l’inhibiteur, la soupape s’ouvre et une partie du contenu du réacteur (eau, CVM et PVC) est rejetée dans l’atelier. Cet incident entraîne le balisage de la zone et le déclenchement de l’alerte, mais aucune conséquence n’est à déplorer à l’extérieur du site. L’injection du short stoppeur devant toujours être opérationnelle, l’exploitant prend les mesures suivantes : le matériel de dosage et d’injection des initiateurs est modifié : le volume du pot jaugeur des initiateurs est diminué pour limiter le surdosage ; des boutons tiroirs avec action positive directe sur l’ouverture des vannes d’injection du short stoppeur sont mis en place en local ; un test systématique de l’injection du short stoppeur est réalisé après chaque intervention de maintenance.