Dans une raffinerie, lors d’une intervention à l’occasion d’un arrêt dans une unité de distillation sous vide, 3 intervenants sont aspergés par un liquide chaud et une fuite de produit est détectée. A l’origine, l’équipe d’intervenants appartenant à une société sous-traitante devait intervenir sur 2 appareils : réparation de l’échangeur 602, en arrêt depuis mars 2002, sur lequel le fouloir devait être démonté, ainsi que réparation d’une fuite d’eau sur l’échangeur 581, pour reprise d’un joint. Le 25/11, vers 14 h, l’équipe est informée que la manchette du 602 a été démontée. Les ouvriers montent l’échafaudage, déposent une partie des matériels de l’échangeur lorsque se produit une fuite d’huile chaude : les 3 personnes sur l’échafaudage aspergées par le produit à 200°C sont brûlées au second degré. Une perte de confinement est détectée au niveau de la colonne correspondant à l’échangeur 581. En fait, une confusion de matériel est à l’origine de l’accident : les personnes ont travaillé sur l’autre échangeur, encore en fonctionnement, sur lequel une intervention mineure devait être faite. L’équipement ne leur a pas semblé anormalement chaud. A la suite de l’accident, l’exploitant envisage : une meilleure information des intervenants avant le chantier, l’amélioration de la préparation de zones (spécification claire de l’appareil, accompagnement sur le site, analyse de risques systématique avant les interventions). L’exploitant se propose également d’expliquer le fonctionnement des douches de sécurité dont l’utilisation n’a pas été immédiate.