Un feu se déclare sur l’unité de distillation atmosphérique d’une raffinerie. Durant une phase de maintenance, l’engazage d’un circuit avec 2 manœuvres de joint plein de 16 pouces (40 cm de diamètre) se fait trop tôt, avant que l’ouvrier ne retire le joint situé au niveau du sol sur une ligne placée à 10 m de haut. Pour rattraper son erreur, l’opérateur dégaze la section horizontale en hauteur mais ne prend pas en compte le fait que le gaz emplit la partie verticale. Lorsque le joint plein est décollé, le fioul-gaz s’échappe en direction d’un four et s’enflamme, brûlant au visage les 5 employés présents. Il semblerait que la procédure n’ait pas été suivie pour “engazer” le circuit.