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Sur un site chimique, un défaut de refroidissement conduit à une élévation anormale de la température d’un réacteur et à une importante émission de vapeurs de trichlorure de phosphore. Ce rejet est collecté et orienté sur le laveur des gaz de l’atelier qui s’avère incapable de traiter la totalité de l’effluent ; de l’acide chlorhydrique est émis à l’atmosphère. Les productions sont arrêtées, l’atelier est mis en sécurité et le bâtiment est évacué. Une personne est incommodée. Le défaut de refroidissement du réacteur s’est produit lors de son passage d’un refroidissement à l’eau à un refroidissement à la saumure. L’installation avait été modifiée auparavant. Constatant que la procédure de modification prévue par le système de gestion de la sécurité (SGS) de l’établissement n’a pas été appliquée, l’inspection des IC propose au Préfet de demander à l’exploitant de prendre toutes les mesures nécessaires pour diminuer la probabilité de renouvellement de ces faits et permettre l’application correctes des procédures prévues au SGS.