Lors du chargement d’initiateurs avec une composition pyrotechnique à base de perchlorate de potassium et de zirconium, les 80 g de la composition réagissent dans la trémie, provoquant l’éjection de son couvercle. Une friction générée par un double alvéole non détecté est à l’origine de l’incident. La machine n’a pas détecté de défaut car le plateau tournant ne s’est pas arrêté ;l’expertise montre que celui-ci était voilé (“jeu” dû aux contraintes générées lors d’incidents précédents), ce qui a provoqué des dispersions dans les contrôles de hauteur. La présence du double alvéole s’explique de 2 façons :

• soit le poinçon de tassement de la composition a entraîné une alvéole pour la déposer dans une autre au 1/8ème de tour suivant (i.e. la guillotine a arasé correctement l’alvéole mais n’a pas interdit le chargement de la composition, générant une friction importante entre l’entonnoir et le double alvéole, suffisante pour initier la composition)
• soit un produit défectueux n’aurait pas été éjecté du plateau, permettant le chargement d’un second alvéole jusqu’à la guillotine.

Les dégâts ont été conformes à ceux prévus dans l’étude de sécurité, les protections ayant assuré leur efficacité. Cet incident fait suite à des incidents du même type s’étant produits quelques jours plus tôt (ARIA 24921 à 24923). Pour satisfaire à des impératifs de production, la reprise de fabrication a été ordonnée sans analyse complète du 1er incident. Les experts soulignent le temps perdu sur une succession d’incidents traités partiellement finit par être plus important que celui passé à analyser précisément les causes d’un incident pour mener les actions correctives correspondantes. Par ailleurs, dans certains cas, les conséquences peuvent être bien plus graves.