Dans une entreprise fabricant des munitions, plusieurs détonations se produisent successivement lors de l’incinération d’emballages ayant contenu des détonateurs électriques.

Les emballages proviennent d’un bâtiment dans lequel les détonateurs sont reconditionnés. Les détonateurs contiennent 0,25 g d’azoture de plomb et 2 g d’explosif secondaire et sont initialement conditionnés par boîte de 30 dans un tube carton individuel. L’opération consiste à placer chaque détonateur dans un tube métallique puis à l’intérieur de caisses par 25. Les tubes cartons vides sont remis dans les boîtes d’origine pour destruction.

Plusieurs détonateurs en tube carton sont probablement restés dans une boîte dans laquelle ont été mis par la suite d’autres tubes cartons vides. Les opérateurs de l’aire de brûlage se sont assurés par sondage sur quelques emballages que ceux-ci étaient vides avant de les introduire dans le foyer de l’incinérateur.

L’exploitant sensibilise les opérateurs sur l’importance de la vérification des emballages et introduit un contrôle systématique des emballages vides dans l’atelier expéditeur. Le mode opératoire est modifié : il comporte la casse du tube carton après avoir vérifié qu’il est vide et le pliage systématique à plat des boîtes cartons vides. Une feuille de comptage des éléments « arrivée/départ/rebut/retour magasin » est également mise en place.