Dans une usine pharmaceutique, des opérateurs chargent 30 kg de terbutylate de potassium, poudre sèche inflammable, dans un réacteur vide, préalablement nettoyé et séché. Cette poudre déposée au fond du réacteur s’enflamme. La combustion est lente et les flammes sont contenues dans le réacteur, seul l’orifice de chargement étant ouvert. Les employés maîtrisent l’incident. La production est interrompue pour quelques jours, temps nécessaire à l’analyse des causes et circonstances de l’accident. La présence d’oxygène dans le réacteur, due à un inertage à l’azote insuffisant, et de traces d’acétone (séchage insuffisant), produit incompatible avec le terbutylate est à l’origine de l’incendie. Pour diminuer la probabilité de renouvellement d’un tel accident, l’utilisation de l’acétone pour le séchage du réacteur est supprimée et le chargement du solvant de réaction (ininflammable à 20°C) se fera désormais avant celui du terbutylate.