Un incident se produit dans une installation manipulant des colis de substances radioactives. L’ouverture en cellule de confinement d’un colis défectueux de matière première radioactive, une solution de molybdène 99, entraîne la contamination du plan de travail de la cellule. L’opérateur identifie la défectuosité du colis mais a néanmoins poursuivi la manipulation prévue en réalisant des échantillons. Les récipients contenant ces échantillons ont été contaminés sur le plan de travail. Ils ont été sortis de l’enceinte sans contrôle suffisant. Par l’intermédiaire d’une table roulante sur laquelle ils ont été posés, ils ont contaminé d’autres flacons. Ces derniers ont été sortis de zone contrôlée par un sas provisoire, le sas normalement utilisé étant rendu indisponible pour travaux. L’absence ou l’insuffisance de contrôles de ces flacons en sortie de zone a conduit à la contamination de la zone surveillée et à une contamination vestimentaire des 3 agents. La contamination s’est élevée à quelques dizaines de kilobecquerels. Les balises de radioprotection en état de marche au moment de l’événement n’ont pas détecté de contamination supérieure au seuil d’alerte. Cet incident n’a pas eu de conséquence sur les personnes. Il montre une prise en compte insuffisante du risque lié à un colis non conforme, un défaut de culture sûreté et un non respect des consignes de radioprotection en sortie de zone contrôlée. Certaines de ces lacunes ont déjà été observées dans un passé récent et ont été à l’origine d’incidents. Pour ces motifs, cet incident est classé au niveau 1 de l’échelle INES.