Sur un site de production de sodium et de chlore (Cl2), une tour d’assainissement captant des effluents chlorés est associée à 2 bacs contenant une solution de soude ; l’un d’eux est en service et l’autre en secours pour se substituer au 1er lorsque ce dernier est totalement chloré. Cette tour qui est considérée par l’exploitant comme un équipement de sécurité (IPS), doit en permanence être en mesure d’absorber le Cl2 en cas d’accident. A cette fin, la concentration de la solution sodée doit notamment être voisine de 250 g/l pour que la capacité d’absorption de la tour soit optimale. Lors d’un contrôle de routine effectué ultérieurement dans le cadre du suivi d’exploitation de l’installation, une concentration anormalement basse (123 g/l) est relevée lors du démarrage de la tour le samedi 11 mai. La présence de Cl2 dans un piège à Cl2, le 7 mai à 23h30, également mentionné dans le cahier de poste de l’unité semble indiquer un incident lors du poste précédent. Un examen des archives conservées en salle de contrôle révèle qu’une première alarme (liquide dans piège à Cl2) s’est déclenchée le 7 mai à 23h28 ; le détecteur concerné est une lame vibrante également classée IPS. Le fait que le liquide détecté soit du Cl2 est confirmé par la chute de température à 0 °C provoquée par la détente du Cl2 (sonde de température également IPS). Le remplissage du piège à Cl2, dernière barrière avant l’arrivée de Cl2 liquide dans la tour, est considéré comme un événement grave pour la sécurité. Une montée température de la soude contenue dans le bac n° 1 confirme par ailleurs un dégazage de Cl2 dans la soude. Prenant connaissance du problème en acquittant l’alarme à 23h31, les opérateurs passent en mode manuel sur le pupitre de contrôle à 23h45 et mettent en service le bac à soude n° 2. L’incident est maîtrisé à 1h35 (piège à Cl2 vide) et le bac n° 1 est remis en service à 2h52. La faible concentration de 123 g/l en soude du bac n° 2 (bac de secours) ne sera découverte que 3 jours plus tard lors de sa remise en service. La capacité d’absorption de la tour n’étant plus optimum, les agents postés assurant la relève et ignorant les faits en l’absence d’un passage de consigne n’étaient plus en sécurité en cas d’accident. Par ailleurs, la tour aurait été incapable de traiter en totalité une arrivée de Cl2 liquide.