A 9h30, une explosion entraîne un incendie dans un système de collecte de ventilation (SCV) dans une entreprise de fabrication de produits chimiques pour placage de métaux. Un employé est grièvement blessé aux yeux et au visage (brûlures chimiques, éclats). Dix-huit autres employés sont examinés à l’hôpital. Le système de ventilation est fortement endommagé et l’activité de l’usine est interrompue plusieurs semaines.
Les pompiers de la ville évacuent les employés de l’usine ainsi que des résidents et des entreprises dans un rayon de 800 m en raison de la possibilité de formation de gaz toxique (cyanure d’hydrogène) à partir des sels de cyanure et d’acides stockés. Le feu est éteint vers 11h40 et les pompiers quittent les lieux à 13 h.
Le système de ventilation, installé en 1990 lors d’un agrandissement de l’usine, se compose de segments de conduites en PVC interconnectés et diminuant graduellement de diamètre, suspendus à 6 m du sol. Le système sert à collecter et transporter des vapeurs, gaz et brouillards émis par différents procédés vers un laveur. Ce système a subi plusieurs changements entre 1992 et 2003 (ajouts successifs de conduits de ventilation) conçus et installés sans analyse technique préalable.
L’explosion a été initiée lorsqu’un employé, soupçonnant le blocage du conduit de ventilation, a tapé dessus avec un petit marteau. L’énergie libérée par le coup de marteau a suffit à générer une réaction explosive des nombreux différents produits chimiques accumulés dans le conduit (parmi lesquels du nitrate d’argent, du cyanure d’argent, de l’hydrosulfite de sodium, de l’ammoniac …). Le bureau pour la sécurité chimique et des risques (CSB) soulignent les causes profondes et facteurs aggravants suivants :
- Les dangers associés à l’installation du système de ventilation gérant la collection des gaz de plusieurs procédés n’avaient pas été évalués ni avant, ni après l’installation.
- Aucune analyse des risques n’a été réalisée lors des modifications apportées au procédés ou au matériel (ie gestion du changement). Les modifications importantes apportées au système d’évacuation n’avaient pas été envisagées dans la conception initiale et avaient sensiblement détérioré sa performance. De telles modifications auraient dû être accompagnées d’une analyse d’ingénierie, d’une analyse des dangers liés aux procédés, et de tests de performance.
- Les plans d’urgence étaient inadéquats.
- Aucune procédure de maintenance ou d’inspection du système de ventilation n’existait sur site.
L’exploitant est invité à :
- mettre en oeuvre des procédures formelles pour la sécurité des procédés pour tous les projets impliquant des produits chimiques, incluant une analyse du système d’aération.
- Mettre en oeuvre des programmes de gestion des modifications et de maintenance préventive, comprenant notamment des inspections régulières et de la formation,
- Améliorer le plan d’intervention d’urgence de l’établissement, y compris les procédures d’intervention d’urgence et l’interface avec la communauté environnante. Le plan devra être soumis à l’approbation des pompiers de la ville.
