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Une situation dangereuse est découverte dans un stockage de munitions. Des caisses de stockage de propulseurs de roquettes sans emploi sont habituellement utilisées pour le conditionnement de munitions destinées à être éliminées. Sur demande, elles sont modifiées par le service maintenance de l’établissement afin d’augmenter le volume utile par désolidarisation de la plaque de tôle intérieure d’avec le couvercle. La fonction normale de la plaque est de caler les conteneurs individuels contenant les propulseurs.

Le jour de l’incident, l’opérateur chargé de modifier une caisse découvre 6 conteneurs entre le couvercle et la plaque de calage : le logement était utilisé à tort pour y loger des propulseurs. L’opérateur interrompt son activité et alerte son chef d’équipe.

L’incident révèle une défaillance organisationnelle des contrôles car le premier contrôle de vérification de l’inertage des caisses n’a pas permis de repérer la présence des propulseurs. Les propulseurs témoins ne sont pas pris en compte dans la gestion des stocks. Une gestion de ces éléments aurait contribué à une meilleure sécurité des opérations.

L’exploitant rappelle au personnel que les propulseurs ne doivent pas être introduits sous le couvercle des caisse. Lorsqu’une caisse est effectivement vide, la mention vide devra y être apposée. L’exploitant améliore les opérations de contrôle en fixant les points à contrôler dans la consigne. Il améliore la formation et l’habilitation des opérateurs et met en place une gestion des propulseurs témoins contenant de la matière active. Les caisses déjà triées seront revérifiées suite à cet incident pour s’assurer de leur inertage effectif.