Un employé décède par intoxication au pentachlorure d’antimoine (SbCl5) sur un site chimique après avoir enlevé un bouchon sur un cylindre d’1 t censé être vide. La substance est utilisée sur site comme catalyseur et devient « contaminé » par des matières résiduelles lors de la réaction. Une entreprise située dans le Colorado régénère le catalyseur usé et le renvoie « frais » sur le site.

Le cylindre incriminé, contenant du SbCl5 «contaminé » et devant être régénéré, a été envoyé dans le Colorado depuis un site similaire du même exploitant en Californie (fermé depuis). Il a été expédié comme “vide” alors qu’il pesait près de 2 t. Le contenu ne correspondant pas aux prescriptions de la compagnie régénératrice, le cylindre a été rejeté. Cependant, comme la société ne disposait pas de procédure formelle pour le traitement des rejets, le cylindre a été étiqueté comme gaz réfrigérant R-22 (sans vérification du contenu) et ré-expédié vers l’installation en Louisiane.

À son arrivée, le cylindre n’est ni testé, ni pesé et le poids indiqué sur le document d’expédition n’est pas contrôlé (le poids brut d’un cylindre de R22 plein étant de 1,3 t et le cylindre pesant 2 t, la vérification aurait pu identifier un problème). En outre, le cylindre –pourtant plein – est placé dans la zone de stockage des conteneurs de frigorigène vides.

Alors que l’opérateur prépare le cylindre (qu’il croyait vide de R22!) pour l’envoyer en révision, il utilise une clé à chocs pour enlever un bouchon (les vannes ne pouvaient pas s’ouvrir en raison de l’accumulation de corrosion) et se retrouve aspergé à 13h30. Les employés aperçoivent un nuage dans la zone de stockage des cylindres et reconnaissent l’odeur de SbCl3 ; un des employés donne l’alerte et active les « tours de déluge » voisines (rideau d’eau) pour abattre les vapeurs. Ils aident leur collègue à se doucher pour le décontaminer, l’homme est transferré à l’hôpital où il décède le lendemain.

Le nuage, visible depuis l’extérieur, couvre la zone autour du cylindre. Les voisins situés au sud-est de l’installation font état d’une forte odeur. Les employés de l’usine sont évacués et l’équipe d’intervention d’urgence, équipée de protections individuelles (EPI), colmate la fuite au niveau du cylindre.

L’enquête menée par le bureau pour la sécurité chimique (US CSB) pointera les faits suivants:

1 / l’entreprise de disposait d’aucun programme (ni procédures, ni formation) d’identification des risques liés au stockage et à la manipulation des cylindres. L’opérateur, compétent sur les cylindres de R22, était insuffisamment formé pour reconnaître une situation non-routinière impliquant du SbCl5. Il ne savait pas différencier les cylindres alors que les premiers sont équipés avec au moins une soupape de sécurité et les seconds ne comportent qu’un bouchon fusible.

2/ Aucune des 2 entreprises ne disposaient de procédure robuste et systématique de vérification du contenu des cylindres (à l’expédition comme à la réception), augmentant le risque d’erreur d’étiquetage.

3/ Les procédures de réception des cylindres étaient insuffisantes pour permettre d’identifier les cylindres « anormaux » et empêcher qu’un conteneur plein ne soit stocké sur une zone dédiée aux contenants vides.

4/ Les pratiques usuelles des opérateurs sur les cylindres de R22 ne se conformaient pas à la procédure d’exploitation qui précisait que les cylindres ne devaient pas être raccordés depuis la zone de stockage. Si la procédure avait été suivie, l’incident ne se serait pas produit, où pas à cet endroit mais dans une zone dédiée avec ventilation.

2 autres accidents se sont produits sur site en moins de 4 semaines (ARIA 23694 et 23081).