Une fuite de chlore se produit dans une unité de fabrication de gaz réfrigérants d’une entreprise de produits chimiques. Le réacteur de fabrication est alimenté en chlore à partir d’un wagon ; le chlore traverse un dispositif de refroidissement (échangeur fait de tubes en acier carbone) conçu pour que le chlore reste en phase liquide.

A 3h10, les opérateurs de l’unité remarquent une odeur de chlore à l’intérieur de la salle de contrôle. Un opérateur sort pour en chercher l’origine et observe une fuite qui semble provenir de la pompe assurant la circulation du liquide de refroidissement dans l’échangeur. Les opérateurs pensent que la fuite est confinée au système de refroidissement, mais se rendent rapidement compte du besoin de renfort et d’équipements de protection pour arrêter la fuite. Or, l’atmosphère à l’intérieur et à l’extérieur de la salle de contrôle devient irrespirable avant que ces derniers aient eu le temps d’agir ; ils sont contraints d’évacuer la zone avant d’avoir pu déterminer l’origine de la fuite.

A 3h25, l’ensemble du personnel de l’usine est évacué; l’alarme de niveau 3 (accidents avec des effets en dehors de l’usine) est notifiée aux autorités 4 min plus tard. Les tours « déluge d’eau » (sorte de rideaux d’eau) du site sont activées pour abattre le nuage de chlore et des personnel de l’usine sont rappelés en renfort. Les riverains dans un rayon de 800 m sont invités à se confiner chez eux. La fuite, estimée à 6,5 t de chlore, a duré plus de 3 heures en grande partie parce que :

• Les opérateurs ont été contraints d’évacuer la zone avant de pouvoir diagnostiquer le problème et d’isoler la source de la fuite.
• Le chlore entré dans la salle de contrôle a endommagé les équipements, les rendant inutilisables et obligeant le personnel à stopper manuellement le procédé.
• Les procédures d’arrêt d’urgence de l’unité n’ont pas complètement isolé l’alimentation en chlore, l’équipe d’intervention d’urgence a du isoler manuellement le wagon pour arrêter la fuite.

8 employés sont transportés à l’hôpital pour examens et 10 personnes du public se sont présentés aux urgences pour des maux de tête et maux de gorge.

L’enquête menée par le bureau pour la sécurité chimique (US CSB) souligne plusieurs facteurs clés dans l’accident :

1 / Une fuite de chlore s’est produite dans le système de refroidissement à cause d’une défaillance matérielle du refroidisseur. L’exploitant n’ayant pas envisagé cette possibilité, le matériau des pompes de circulation du liquide de refroidissement était incompatible avec du chlore : le contact avec la substance provoque la défaillance des pompes et la libération du chlore à l’atmosphère.

2 / Bien que le refroidisseur ait été régulièrement inspecté, testé et entretenu, le programme d’inspection de l’usine n’a pas pu identifier et prévenir les défaillances matérielles à l’origine de la 1ère fuite. Le test utilisé (par flux magnétique) n’était peut-être pas le meilleur procédé de contrôle non destructif pour des matériaux ferreux (tels que l’acier au carbone) avec des parois de tubes aussi épaisses que celles du refroidisseur de chlore (3 mm).

3 / Du chlore est entré dans la salle de contrôle à travers des trous dans les conduites du système d’aération situées sur le toit. La salle de contrôle, maintenue sous pression positive afin d’assurer la protection des opérateurs, n’a pas été conçue comme un équipement critique de sécurité (nombreuses entrées et sorties sans système de sas de protection, pas de détecteurs de gaz toxiques au niveau des entrées d’air…) et n’a été ni contrôlée ni maintenue en tant que tel (trous dans les conduits d’air, partiellement réparés avec du ruban adhésif…).

4 / Plusieurs incidents avec entrée de chlore dans la salle de contrôle s’étaient déjà produits, sans avoir donné lieu à enquête approfondie (absence de REX sur incidents).

2 autres accidents, dont 1 mortel, se sont produits sur site en moins de 4 semaines (ARIA 23707 et 23081).