À 08h51, une fuite de gaz naturel se produit dans une fonderie durant des travaux d’entretien programmés. La fuite, estimée entre 125 et 250 kg de gaz, est suivie par une violente explosion qui cause la mort de 3 sous-traitants et fait 39 blessés dont 13 gravement brûlés. L’exploitant est condamné au civil en tant qu’employeur. Sur 7 prévenus, le directeur de la cokerie est acquitté, 2 ingénieurs et 2 contremaîtres bénéficient de la suspension du prononcé pour 3 ans. Deux ouvriers sont condamnés à 3 mois de prison et des amendes de 250 €.
Plusieurs opérations de maintenance sont programmées dont des travaux d’entretien sur le réseau d’alimentation en gaz de fours à coke. Ils doivent durer 10 h. Un maintien en température des fours s’avère nécessaire afin de ne pas abimer les réfractaires. En période d’arrêt, le gaz de cokerie est remplacé par un mélange de gaz naturel et d’air appelé gaz ternaire. Les brûleurs sont alimentés par le gaz à une pression de 150 mmCE. Ceci nécessite une régulation de pression de gaz car le gaz ternaire entre dans l’unité à une pression de 1500 mmCE. Cependant, le papillon de la vanne de régulation de pression à l’entrée du réseau d’alimentation de gaz a été désaccouplé en vue de son remplacement. La pression ne peut donc plus être régulée en aval de cette vanne. Les travaux nécessitent par ailleurs d’isoler un tronçon de la conduite de gaz. Pour se faire, il faut enlever un diaphragme placé dans une bride et le remplacer par un joint plein. Le placement du joint plein nécessite une consignation du tronçon selon la procédure suivante :
- fermeture d’une vanne hydraulique en amont ;
- fermeture d’une vanne manuelle à volant en aval ;
- placement d’une injection d’azote juste après la vanne hydraulique (réseau interne à 6 bar) et d’une sortie avant la vanne manuelle à volant ;
- contrôle de l’absence de gaz à la sortie d’azote.
Après cette consignation, le joint plein peut être placé en déboulonnant la bride. L’explosion s’est produite au cours de cette action.
Après enquête, il s’avère que la vanne hydraulique n’était pas étanche à des pressions supérieures à 750 mmCE. Elle ne pouvait pas supporter la pression du gaz ternaire à 1500 mmCE. Aucune sortie d’azote n’a été placée sur la conduite permettant de mesurer l’efficacité de l’inertage. Les témoignages indiquent que le contrôle d’absence de gaz aurait été fait à l’entrée d’injection d’azote et non à la sortie avec un explosimètre ne fonctionnant qu’en présence d’oxygène. Par ailleurs, le temps d’inertage était trop court. Enfin, les personnes les plus gravement brûlées ne portaient pas de vêtement ignifugés.
Les services d’inspection soulignent le manque de culture de sécurité de l’entreprise, l’absence de procédures écrites pour l’inertage de la conduite de gaz et l’absence de coordination des différents intervenants et employés de l’usine.
Il est rappelé que ce type de travaux nécessitent une analyse de risque en amont, une coordination des travaux et une consignation formalisée, par exemple un mode opératoire reprenant les différentes étapes. La consignation d’installation doit être formalisée par un plan identifiant clairement les vannes d’isolation et les points de contrôles. Ces contrôles doivent être réalisés par une personne indépendante de celle en charge des consignations. Les appareils de mesure doivent être adaptés à la nature du gaz et aux conditions de contrôle. Les équipements d’isolation sont des équipements importants pour la sécurité et doivent faire l’objet de contrôles réguliers. Le choix des EPI doit être adapté aux risques identifiés.
