Dans une centrale nucléaire, une intervention de dépannage sur le dispositif de raccordement du réacteur au réseau électrique provoque son arrêt automatique. Ce raccordement permet au réacteur d’une part d’évacuer l’énergie produite et d’autre part d’être alimenté par le biais d’un transformateur de soutirage. En cas de perte d’alimentation de ce dernier, un transformateur auxiliaire prend le relais pour alimenter les équipements importants pour la sûreté du réacteur. Le jour de l’incident, à la suite d’un échec de couplage du réacteur au réseau, une intervention est programmée sur le disjoncteur de couplage. Différents services interviennent. L’opération conduit à la perte d’alimentation du transformateur de soutirage, au basculement vers le transformateur auxiliaire et à l’interruption du fonctionnement des pompes primaires. L’arrêt automatique du réacteur a suivi ainsi que le démarrage de l’injection de sécurité. L’analyse conduite par l’exploitant met en évidence une évaluation incomplète des enjeux de sûreté par les personnes chargées d’identifier les risques : l’objectif de l’intervention n’est pas clair pour les acteurs. L’incident reflète également un manque de coordination des tâches visant à faire le lien entre les différentes informations et les analyses ainsi qu’une répartition inadéquate des rôles. Enfin, il est observé des écarts dans le processus d’assurance qualité ainsi qu’une accumulation d’erreurs humaines. En conséquence, l’incident est classé au niveau 1 de l’échelle internationale INES.