Pollution
Humain
Environnement
Economique

Dans un hôpital fonctionnant depuis peu, de nouveaux cas de légionellose sont détectés. En une semaine, 3 cas sont identifiés. Le premier cas décèdera sans que l’on puisse imputer sa mort avec certitude à la présence de légionelles identifiées après coup. La DDASS ouvre une enquête après le décès du deuxième porteur de légionelles. Le troisième malade guérira. A la suite de ces nouveaux cas, il est demandé à l’inspection générale des affaires sociales de réactiver la mission d’experts intervenue dans le même établissement au mois de mars afin d’établir un bilan des mesures mises en oeuvre à la suite de ce rapport, d’évaluer les risques persistants, de proposer éventuellement des actions complémentaires. Plusieurs événements internes ont pu jouer un rôle : 30 des 120 pompes à chaleur ont été sabotées en avril. Ce sabotage a conduit à une élévation de la température des locaux et par conséquent de celle du réseau d’eau froide (jusqu’à 24-25 °C). D’autre part, un prélèvement d’échantillons de tuyau d’eau a été effectué pour permettre l’expertise des installations. Il a provoqué un choc, amenant des ruptures du biofilm et des décrochements de dépôts qui se sont traduits par une importante évacuation de boues. Ces perturbations ont conduit à libérer ponctuellement des colonies de légionelles. Des évènements extérieurs sont aussi à prendre en compte : l’hôpital est situé entre 2 bâtiments équipés respectivement de 4 et 3 tours aéroréfrigérantes. Les tours du premier bâtiment étaient contaminées lors de la première épidémie. En accord avec le service technique des installations classées et la préfecture de police, des prélèvements et analyses mensuels sont effectués sur ces installations. L’analyse effectuées à la suite du prélèvement du 25 juin montre que les 4 tours sont à nouveau contaminées, leur fonctionnement sera interrompu le 9 juillet. L’analyse des 3 cas de légionellose ne permettra pas d’identifier clairement la source de contamination parmi celles évoquées. Différentes mesures sont mises en oeuvre : mesures médicales, mesures d’information interne (notes de service, etc.), mesures techniques (purge, désinfection, chloration de l’eau froide et de l’eau chaude) et mesures structurelles (équipement des points d’eau des chambres de filtres à usage unique permettant de retenir les légionelles).