Des cas groupés de légionellose sont répertoriés dans un hôpital inauguré depuis peu. Le 1er est signalé le 27/11, puis un 2ème, le 12/12 ; jusqu’au 8/01, 7 cas supplémentaires seront identifiés et 2 décès seront à déplorer. Des prélèvements effectués sur le système de climatisation mettent ce dernier hors de cause. Par contre, la présence de légionelles en concentration élevée dans plusieurs points du réseau d’eau chaude, en particulier dans des zones où ont été identifiés les cas (chirurgie cardiaque) montre que l’épidémie provient de ce réseau. Plusieurs mesures sont prises : les douches sont interdites aux patients, les transplantations cardiaques et rénales sont suspendues. L’ouverture du service des urgences est retardée. Un choc thermique est décidé pour traiter le réseau d’eau chaude. Il sera effectué de façon séquentielle, la température de l’eau n’étant pas suffisamment élevée sur l’ensemble du réseau. Une purge quotidienne des différents points de puisage d’eau est mise en place et les différents tronçons sont chlorés. De nombreuses difficultés sont rencontrées lors de ces opérations : eau stagnant dans certaines zones, températures non homogènes… Plusieurs canalisations seront modifiées. Avant cet épisode, de nombreux dysfonctionnement avaient eu lieu au niveau du réseau d’eau du site. Une société extérieure mandatée pour dresser un bilan sur l’état des réseaux avait proposé un programme d’amélioration et constaté la présence de particules d’oxydes de zinc, indice inquiétant de corrosion créant des aspérités favorables au développement des bactéries. Des désinfections générales du réseau avaient été réalisées en mars puis en juin et 2 dessableurs mis en place pour retenir les particules dans l’eau froide. Par soucis d’économie, les canalisations ont été réalisées en acier galvanisé et non en acier inoxydable, expliquant le début de corrosion. En mars, la situation est maîtrisée. Une mission d’experts est chargée de porter un diagnostic sur les circonstances de la contamination pour dresser un bilan de l’état du réseau d’eau chaude. Elle propose la mise en place d’une démarche de gestion de la qualité avec mise à jour des procédures existantes, rédaction des procédures manquantes et formation du personnel. Des prélèvements d’eau pour analyse seront réalisés tous les mois. Le 24/01/05, l’hôpital assigne en justice 5 sociétés et un architecte ayant participé à l’élaboration du réseau d’eau chaude.