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Une épidémie de légionellose se déclare dans un centre hospitalier. Au total, 22 cas sont identifiés dont 5 mortels ; seuls 4 d’entre eux seront en définitive attribués avec certitude au centre. A la suite du premier décès survenu le 8 juillet, des prélèvements permettent d’identifier rapidement la source de contamination : il s’agit d’une des tours aéroréfrigérantes qui alimentent un des bâtiments en air conditionné. Les tours sont arrêtées et une vidange complète du système avec détartrage, désinfection et mise en place d’un film protecteur, est lancée. Le caractère regroupé dans le temps des contaminations laisse penser qu’elles sont liées à cette prolifération de légionelles favorisée par les fortes chaleurs observées au mois de juin. A la suite des opérations de décontamination, le 23 juillet, les résultats définitifs des analyses des prélèvements opérés sur les tours confirment l’éradication totale des légionelles dans ces installations. Cependant, la direction de l’hôpital, qui ne s’explique pas la raison de cette prolifération importante et surtout très rapide des légionelles dans les tours, fait procéder à un audit préventif de ses installations. En effet, elle avait effectué en mars une campagne de prélèvements et d’analyses sur les circuits d’eau qui étaient restés négatifs. Selon les autorités sanitaires, une enquête technique sur la maintenance des TAR a montré que l’établissement suivait les normes techniques règlementaires mais sans formalisation écrite ; les résultats de l’auto-surveillance étaient de plus rendus sans interprétation. Depuis, un groupe “eau” a été installé et des procédures ont été rédigées. A la suite de cet épisode, l’Inspection des IC a lancé une procédure de régularisation de l’ensemble des TAR soumises à autorisation au titre des ICPE du département. Les contaminations mises en évidence sont désormais signalées aux services sanitaires concernés qui peut ainsi émettre un bulletin de vigilance vers les professionnels de santé susceptibles d’identifier les cas. En février 2007, le directeur de l’établissement sera condamné à 3 mois de prison avec sursis pour “homicide involontaire” et, en tant que personne moral, l’hôpital à une amende de 100 K€ avec sursis.