Deux employés sont exposés à du fluorure d’hydrogène (HF) suite à un déversement lors de travaux de maintenance. Après 2 accidents en moins d’un mois (ARIA 23694 et 23707), les activités de l’usine étaient limitées à des inspections et des travaux d’entretien. Certains équipements, comme un vaporisateur HF, se trouvaient en « mode dégradé » (c’est à dire contenant de l’HF liquide) après l’arrêt d’urgence de l’unité lors de l’accident du 20 Juillet (ARIA 23694) et devaient être vidés.

L’exploitant avait installé peu de temps auparavant un système fixe pour éliminer l’HF liquide de l’équipement, mais le système, utilisé pour la première fois, ne fonctionne pas correctement. Par conséquent, les opérateurs commencent le 12/08 à utiliser un système venturi pour évacuer le HF liquide de l’évaporateur. Ils alimentent l’équipement en amont de l’évaporateur avec de l’azote sous une pression de 13 bar, puis fixent une baguette venturi avec un tube de cuivre à l’évaporateur, introduisent le montage au dessus d’un regard d’égout de l’usine et fixent un tuyau d’eau à l’extrémité de la baguette pour que le vide ainsi créé entraîne le HF vers l’égout. L’ensemble « bricolé » est maintenu en place avec une corde et l’opération de vidange se poursuit jusqu’au lendemain (13/08). Vers 9h, un opérateur soupçonne, après avoir vérifié l’état d’avancement du processus, un problème avec le flux d’azote ; il ouvre et ferme certaines vannes pour créer une surpression dans le système et libérer l’obstruction. La manœuvre augmente rapidement le débit à l’égout, délogeant le système venturi du regard et provoquant un nuage contenant de l’HF. L’opérateur prévient un sous-traitant à proximité de quitter la zone, puis ferme une vanne au niveau du vaporisateur pour stopper le flux à l’égout. Il remarque alors une marque rouge sur son bras et utilise la douche de sécurité à proximité jusqu’à arrivée d’aide. Un chef de maintenance passant dans la zone vient aider l’opérateur à rejoindre l’infirmerie puis est pris d’une quinte de toux laissant supposer une exposition à l’HF ; les 2 employés sont hospitalisés et sortiront le lendemain.

Après les 2 accidents, l’exploitant se trouvait confronté à une situation non-routinière et manquait de procédures formelles pour identifier et planifier ce type d’activité (mode dégradé). Étant donné les dangers liés à l’HF, des procédures plus spécifiques et une meilleure planification des travaux auraient été nécessaires pour assurer un fonctionnement sûr (par ex en questionnant le bien fondé de l’utilisation de 13 bar d’azote, la manière de fixer le bâton venturi, ou encore les équipements de protection individuels nécessaires…). Les enquêtes menées par le bureau pour la sécurité chimique (US CSB) sur les 3 accidents souligneront la nécessité pour l’entreprise d’améliorer son système de gestion de la sécurité, en particulier concernant les analyses de risques, les modes dégradés et les procédures écrites d’exploitation.