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Dans une teinturerie, le couvercle à fermeture rapide d’un autoclave de teinture se soulève, projetant de la vapeur et de l’eau surchauffée sur un employé qui est brûlé au 3ème degré sur une faible superficie au flanc gauche. L’entreprise dont l’activité principale est la teinture de fibres textiles, dispose de 12 autoclaves industriels (500 kg de tissus traités) et de 4 autoclaves dits de labo pour échantillons (50 kg traités). L’accident implique l’un de ces petits autoclaves qu’un contremaître met en fonctionnement pour traiter une petite quantité de tissu ; bien que connaissant le fonctionnement de ces appareils, il n’en est cependant pas l’utilisateur habituel. Après en avoir réglé la température de fonctionnement, il rabat son couvercle en oubliant de le verrouiller, met en route l’appareil et part effectuer d’autres tâches. Après 30 minutes, un autre employé, qui a en charge plusieurs gros autoclaves, s’occupe de l’un d’eux, proche de l’autoclave de labo. A 4 m de ce dernier, il note que son couvercle est mal verrouillé et s’en éloigne lorsqu’un un jet de vapeur et d’eau chaude l’atteint. Le contremaître entend les cris de l’employé et arrête la machine qui indique une température de 95 °C. Lors de l’accident, un technicien de la société fabriquant les autoclaves se trouvait dans l’atelier. Il constate que la vanne électropneumatique est déréglée. Celle-ci est munie d’un détecteur magnétique empêchant la montée en température au delà de 80 °C si le couvercle est mal fermé. Il procède alors à son réglage. Un organisme d’expertise avait contrôlé les systèmes de sécurité de ces appareils et avait constaté la possibilité de mise en chauffe avant l’indication du bon assujettissement du couvercle. L’attestation de conformité n’avait pas été délivrée. A la suite de cet accident, l’exploitant doit s’assurer de la formation et de la compétence du personnel chargé de la conduite d’équipements sous pression. Les consignes de sécurité doivent être affichées à proximité des appareils. Les accessoires de sécurité des autoclaves doivent être en bon état et vérifiés régulièrement. Au niveau du fabricant, une enquête concernant la conformité et l’efficacité de ces dispositifs de sécurité (fiabilité de la vanne pneumatique) sera effectuée et, si nécessaire, les appareils existants seront être modifiés.