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Une fuite de 2 à 3 l d’ammoniac (NH3) de réfrigération (sur 3 500 kg) a lieu dans un établissement distribuant en gros des aliments congelés et surgelés. Alimentant les évaporateurs des chambres froides négatives (-25 °C < T < -20 °C), le circuit basse pression (1 t NH3, -32°C sous 1 bar abs.) impliqué comprend un réservoir BP de 6 000 l (1 t d'NH3) et un compresseur. La sortie BP dispose de 2 lignes de soutirage du ballon BP alimentant chacune une pompe. Les 2 pompes sont raccordées au réseau d'alimentation des évaporateurs par une canalisation unique. Un filtre isolable par 2 vannes papillons installé dans la salle des machines protège les évaporateurs et dispositifs de commande d'éventuels corps étrangers.
La fuite a lieu alors qu’un artisan frigoriste sous-traitant veut changer le couvercle supérieur du filtre ; il en ferme les vannes d’isolement, effectue une purge (tuyau de purge retrouvé plongeant dans un bac plastique rempli d’eau ammoniacale), retire enfin le couvercle du filtre et reçoit un jet d’NH3 liquide. Brûlé au visage, au bras et au thorax, le frigoriste parvient à atteindre la douche de sécurité implantée dans le local. La détection NH3 qui se déclenche (seuil haut) vers 9h25, provoque le démarrage du ventilateur d’extraction, l’arrêt de l’alimentation électrique de l’installation NH3, une alarme sonore sur le site avec transmission à la société de gardiennage. L’un des responsables de l’entrepôt prévient alors le fils de l’artisan également frigoriste travaillant sur le site. Ne pouvant être sur les lieux que 10 mn plus tard au moins, ce dernier retrouvera le corps de son père dans la salle des machines.
Une expertise révèle une rupture de la tige de maintien central, par l’intermédiaire de 2 ressorts, des flasques supérieure et inférieure du filtre. Un scénario accidentel est avancé : purge incomplète du filtre et/ou mauvaise fermeture de la vanne côté évaporateurs, rupture vraisemblablement préexistante de la tige du filtre, brutale détente des ressorts éventuellement favorisée par la montée en pression de l’NH3 présent dans le filtre, projection d’une quantité d’NH3 suffisantes pour brûler et asphyxier la victime, seule et sans masque dans la salle des machines. Au déclenchement de l’alarme, aucun des responsables et employés n’a eu le réflexe d’aller vérifier la présence ou non d’une victime dans la salle des machines, ni de prévenir les pompiers qui arriveront après le fils de la victime.
