Un intérimaire pénètre, par la sortie du convoyeur, dans la salle d’irradiation afin de rafistoler une gaine de ventilation en aluminium qui court à même le sol sous le convoyeur (D 303 et D 49). A l’aplomb du scanner, ce tube a pris des doses très importantes et il est fragilisé. Les tentatives de restauration, au moyen de ruban adhésif, effectuées par un autre intérimaire sont difficiles car la gaine cède même sous une légère pression des doigts. Au bout d’un quart d’heure d’essais infructueux, le chef d’équipe, envoie le troisième intérimaire pour aider son collègue (D 50). Il intervient à son tour, 1/4 d’heure. Compte tenu de la localisation du dommage de la gaine d’aluminium, les 2 intérimaires se situent de part et d’autre du scanner et passent à plusieurs reprises les mains, les avant-bras, la tête, le dos, sous le scanner. Etant accroupi, il a eu également une exposition des jambes. L’autre a dirigé une partie des opérations en prenant plusieurs positions par rapport au scanner. Il aide également ses deux collègues et passe, comme eux, les mains et avant-bras sous le scanner, ce qui lui occasionnera des brûlures radiologiques. Après arrêt de la source, la réduction du débit de dose des électrons conduit certes à une diminution proportionnelle du débit de dose dû aux photons, mais il est nécessaire de connaître le débit photonique résiduel en divers points de la casemate. Seule, une reconstitution aurait pu fournir des données, même approximatives, sur la dose délivrée aux organes des trois intervenants et sa distribution. Un rapport d’experts détaille les dysfonctionnements de l’hôpital : erreur de manipulation du logiciel du service de radiothérapie écrit en anglais, mauvaise formation des personnels, vétusté et organisation défaillante. Le 17/02/1994, la cour d’appel de Metz condamne le directeur et le PDG de la société ayant fabriqué l’appareil à un an d’emprisonnement dont 11 mois avec sursis pour “coups et blessures involontaires”.

L’un d’entre eux décède le 24/03/2007 des suites des brûlures dues aux rayonnements ionisants.