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Une fuite de chlore sur une unité d’hypochlorite de sodium (Javel) intoxique un opérateur dans une usine chimique. L’atelier en sous-sol abrite 3 chloreurs fonctionnant alternativement et refroidis par des échangeurs à eau. Le cycle de production dure de 10 à 24 h. L’injection de Cl2 dans la soude, initialement à 235 g/l, est régulée manuellement. La température de chaque chloreur, aux environs de 35 °C pour obtenir une Javel de bonne qualité, est transmise et enregistrée en salle de contrôle. L’opérateur se rend régulièrement dans l’atelier pour surveiller et réguler la température du chloreur en service en réglant l’injection du Cl2, ainsi que pour suivre la concentration en soude du bain. Tout particulièrement en fin de réaction dès que cette dernière est inférieure à 30 mg/l, une consigne prévoit la présence de l’opérateur pour surveiller la température et interrompre immédiatement l’injection de Cl2. A 22h30, le chloreur 2 est arrêté et vidangé, le chloreur 3 entre en production. La victime descend vers l’atelier Javel à 2h35. Un détecteur Cl2 scrutant de façon séquentielle les locaux alerte 2 min plus tard le 2ème ouvrier resté au poste de contrôle ; du Cl2 est détectée au poste de remplissage des bouteilles dans le hall surplombant l’atelier Javel. L’opérateur en appareil isolant ne notant rien d’anormal rejoint l’atelier Javel d’où il évacuera son équipier retrouvé, masqué mais à demi-conscient, appuyé sur la rambarde de la plateforme des chloreurs ; il ferme ensuite la vanne d’alimentation générale en Cl2 et donne l’alerte à 3h. Le blessé hospitalisé décèdera 2 h plus tard. Les enregistrements révèlent une intervention à 1h10 avec une injection excessive de Cl2, la température du bain ayant chuté à 32 °C, ne cessant de croître par la suite pour dépasser 35 °C à 1h30 et atteindre 45 °C en fin de réaction vers 2h30. Ils montrent également que la production d’hypochlorite n’a pas été régulée de 1h10 à 2h30. Sans contrôle de la fin de l’opération, l’épuisement de la soude dans le bac s’est poursuivie. Le chloreur 3 a débordé et quelques dizaines de kg de Cl2 injectés dans le bac, non neutralisés, se sont répandus dans l’atelier intoxiquant l’ouvrier arrivé sur les lieux avec un simple masque à cartouche. Un détecteur Cl2, une alarme température, ainsi qu’une alimentation Cl2 et une ventilation reliée à la tour à soude et asservies à la détection Cl2 sont mis en place dans l’atelier Javel. Les opérateurs sont équipés d’émetteurs-récepteurs portatifs.