Une fuite de chlore a lieu la nuit sur un site chimique. Une gazéification partielle du gaz liquéfié gêne l’amorçage d’une pompe doseuse de Cl2 au redémarrage d’un atelier de synthèse de dérivés organiques chloro-fluorés dont la partie liquide, alimentation Cl2 comprise, s’est arrêtée sur déclenchement d’un pressostat. Ne suivant pas une consigne d’amorçage immédiat et local de la pompe, un opérateur purge le Cl2 liquide, laissant par inattention une vanne manuelle ouverte 10 mn au lieu de quelques secondes ; 50 l d’incondensables et de Cl2 liquide rejoignent un pot tampon de 35 l avant lavage et neutralisation à la soude-sulfite dans un dispositif de sécurité commun à 2 ateliers. Ce dernier comprend un éjecteur qui maintient normalement le réseau d’évents en faible dépression et assure une 1ère neutralisation des effluents.

Cependant pour une raison inexpliquée sur le moment, le réseau est alors à 200 mb. Pour corriger cette légère surpression, certaines équipes en récupérant régulièrement durant quelques minutes l’acide chlorhydrique (HCl) issu du 2ème atelier, mettent momentanément à l’atmosphère le réseau des évents en rompant une garde hydraulique sur la canalisation d’envoi de l’HCl résiduaire vers les fosses de neutralisation des acides. La marche perturbée des ateliers n’a pas permis de neutraliser la totalité du Cl2 purgé : une partie en remontant vers le local confiné provoque l’arrêt en sécurité de l’autre unité de production et 10 à 20 kg de gaz sont émis au ras du sol via les fosses de neutralisation. Un opérateur repère le nuage toxique (haut. 1,2 à 1,5 m et long. 15 m) et alerte les pompiers internes qui installent des rideaux d’eau autour des fosses. En l’absence de vent et malgré leurs masques de fuite, le Cl2 incommode durant 1 h les employés qui doivent se confiner dans les salles de contrôle. Des mesures sont prises : retour à une pressurisation à l’azote du bac de catalyseur en solution dont le balayage permanent du ciel gazeux a conduit au colmatage progressif et partiel du réseau des évents par entraînement et dépôt du catalyseur, surveillance de la pression avec alarme sur le pot tampon et nouvelles consignes d’exploitation, pose d’un viseur transparent sur la ligne alimentant ce pot et d’un diaphragme manquant sur la ligne de purge Cl2, contrôles des clapets et diaphragmes, révision des pompes de circulation en boucle du fluide moteur de l’éjecteur, point sur les technologies de pompage du Cl2, relèvement de l’alarme température du pot Cl2, rappels de consignes.