Deux opérateurs transfèrent un propulseur de missile depuis son banc d’assemblage vers son conteneur de transport. Au cours de cette opération, il se désolidarise de l’outillage de manutention et chute sur le plancher technique entourant le banc d’assemblage. Aucun phénomène pyrotechnique n’a lieu ; le propulseur est légèrement endommagé.

L’analyse post accident montre que l’outillage de manutention n’était pas adapté (broche métallique de verrouillage non solidaire de l’outillage, points d’accrochage mal repérés et marqués au marqueur…) de même que le mode opératoire (besoin de changer de moyen de manutention entre la désolidarisation du propulseur/banc et son transfert). La chute est due à un mauvais brochage, la broche étant engagée en dehors de l’orifice prévu. Le léger balancement par le mouvement de direction du pont roulant et la non-horizontalité de la charge ont suffit à permettre le glissement du propulseur sur les glissières de l’outillage de manutention entraînant sa chute. L’inattention du personnel, associé à un manque de rappel des points critiques de l’opération de dépose-propulseur compte-tenu de son caractère peu fréquent et peu complexe, est un facteur aggravant.

L’exploitant modifie l’outillage et le mode opératoire ; il sera notamment impossible de lever le propulseur en l’absence de brochage correct. Une procédure de manutention est rédigée et les opérateurs sont sensibilisés.