Sur une chaîne de fabrication de bouchons allumeurs, un opérateur dégoupille, à un poste de mise en étui, un bouchon allumeur qui fonctionne alors de manière nominale. L’opérateur n’a pas la charge de cette action mais l’effectue pour aider ses 2 collègues. Sa fonction normale est de monter des calages dans les étuis, d’assurer l’alimentation et l’évacuation des emballages vides et pleins du poste de conditionnement des bouchons allumeurs, de coller les étiquettes, de cercler et palettiser les caisses. Il assure également sur ce poste, le démontage de bouchons inertes injectés périodiquement sur la machine pour tester des fonctions de sécurité. Ce démontage nécessite de retirer la goupille, geste que l’opérateur réalise par habitude sur un bouchon actif. L’opérateur est blessé à la main droite et souffre, comme une opératrice située à proximité, d’un traumatisme auditif. Les experts rappellent la nécessité du respect des modes opératoires. Le démontage d’objets inertes doit être prohibé sur une chaine “active” pour éviter ce type d’erreur de geste.