Dans une raffinerie, en fin de matinée, une inflammation avec surpression se produit dans la chambre de combustion d’une chaudière. Cet équipement est en cours de redémarrage, sur brûleurs fioul selon la procédure normale. A 12h44, une température basse est détectée en sortie de la chaudière, entraînant un arrêt d’urgence, afin de protéger le matériel en aval (en particulier les turbines). Cet arrêt automatique coupe l’arrivée de combustible et la ventilation. A 12h56, la ré-inflammation de la chambre de combustion se produit. Après l’incident, les vérifications faites montrent que les 4 vannes fioul et les vannes gaz sont fermées, que les vannes auto vers les pilotes sont fermées et étanches. Une hypothèse possible serait celle de la vaporisation d’une coulée de fioul combustible (FOD) à partir d’une vanne qui fuit au niveau de l’alimentation des brûleurs, jusque dans la chambre chaude, vaporisation puis l’inflammation du mélange gazeux au contact d’un point chaud. Ce scénario était rendu possible par la configuration de la séquence d’arrêt d’urgence : le système coupait à la fois l’alimentation en combustible et la motoventilation. L’exploitant met en place les mesures suivantes : séquence d’arrêt intermédiaire permettant l’arrêt de l’alimentation en fioul mais le maintien en service de la ventilation (sur les 3 chaudières), mise en place de fins de course sur la position fermée des vannes d’alimentation en fioul, mise en œuvre d’une sécurité permettant l’arrêt de la circulation en fioul dans la conduite si tous les fins de course ne sont pas position fermée.