Dans une entreprise agro-alimentaire, une fuite comprise selon l’exploitant entre 1 et 20 l d’ammoniac (NH3) gazeux sous pression atmosphérique a lieu alors qu’un opérateur remplace une tête de vanne lors de la maintenance d’une installation de réfrigération. Le circuit a été vidangé par mise sous vide du circuit amont et retrait d’un manomètre. La fuite a lieu lors du démontage. L’employé s’aperçoit que la vanne n’est en fait qu’une vanne clapet et que la conduite n’a été que partiellement vidangée, le circuit aval étant encore sous pression. L’employé tente de refermer la tête de vanne puis, le joint fuyant, met sous vide le circuit aval pour le vidanger. Deux personnes intoxiquées sont hospitalisées et l’usine est évacuée 2 h.

L’accident est dû soit à une erreur humaine ou à un manque d’information (opérateur), soit à un défaut ou une erreur de consigne ou de signalisation. Enfin, des procédures d’alerte n’ont pas été respectées : appel direct des pompiers sans passer par le service de sécurité interne. L’exploitant analyse l’accident : déroulement, examen des procédures de maintenance et de sécurité lors d’intervention sur le réseau NH3…