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Dans une usine agroalimentaire, de l’ammoniac (NH3) de réfrigération envahit de nuit un hall abritant 3 groupes de surgélation alimentés en NH3 par des canalisations sous toiture. L’atelier est à l’arrêt toute l’année hors campagne de production d’épinards. Alors que des employés les déchargent d’une armoire après avoir enclenché 2 fois son dégivrage, l’un des 2 fonds bombés du collecteur de retour (Diam. 273 mm, Long. 21 m) se détache et tombe verticalement après un coup de bélier. Un jet d’NH3 liquide atteint 6 employés ; 2 sont gravement brûlés et intoxiqués. Des frigoristes isolent l’unité. Une vanne pneumatique (VR) gérant le retour de l’NH3, vers le séparateur BP (mode congélation) ou une soupape tarée (mode dégivrage), aurait été trouvée anormalement ouverte (commande défaillante à la suite de vibrations ou d’un défaut électrique ?). L’installation construite en 1981, déplacée d’un autre site et modifiée en 1982, avait été éprouvée au double de la PS (N2 à 15 b), mais aucun dossier technique (caractéristiques des matériels, plans, conditions de l’épreuve) n’existe. Des experts notent un manque de pénétration de la soudure du fond et de celles situées sur le collecteur dont le métal présente par ailleurs un comportement fragile à la température d’utilisation (- 40 °C). Le collecteur est reconstruit, les fonds sont supprimés, une vanne à ouverture lente et commande électrique, asservie à un différentiel de pression amont/aval remplace la vanne VR…