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Dans une usine chimique, une fuite d’acide cyanhydrique (HCN, solution à 14%) se produit à 19 h au niveau d’un point de prélèvement sur une ligne d’échantillonnage (DN 0,5″ soit 13 mm) du réseau de torches reliant les réservoirs aux quais de chargement des navires. Un employé est retrouvé mort à proximité, une quantité inconnue de produit est perdue (fuite à débit maximal de la cana pendant plus de 5 minutes). L’exploitant déclenche le plan d’urgence interne (activation de l’alarme, intervention de ses équipes de sécurité). La zone est nettoyée à grande eau pour diluer l’acide et les eaux sont récupérées dans un bassin de rétention pour être ensuite éliminées ; l’évènement prend fin à 21 h.

L’organisme chargé des installations classées effectue une enquête et souligne une analyse de risque inadéquate et un système ne prélèvement des liquides cyanurés non sécurisé. Le point de prélèvement n’est pas protégé et la maitrise du risque repose entièrement sur la protection du personnel (pas de protection contre les projections – intoxication par contact avec la peau prévisible).

La raison de la présence de l’opérateur dans cette zone n’est pas établie. Le point de prélèvement était ouvert mais l’opérateur ne disposait pas des équipements de prélèvement réglementaires (non respect des consignes ?). Il est également possible qu’un défaut du système de vannes à cause du gel ait causé une fuite (défaillance matérielle entrainant la mort de l’employé qui se serait trouvé au mauvais endroit au mauvais moment ?).

L’exploitant améliore son système de prise d’échantillons, revoit ses analyses de risques pour ce type d’opérations courantes et implémente des mesures de contrôle.