Au cours de travaux de maintenance dans une raffinerie, une fuite de gaz inflammables se produit vers 12 h sur une conduite sous pression de l’hydrocraqueur. Les travaux sur la conduite consistent à placer des vannes d’isolement avant et après le radiateur pour que ce dernier puisse être mis hors service durant les réparations.

Trois sous-traitants transpercent la double enveloppe qui sert à prévenir les fuites des gaz à l’atmosphère alors qu’ils fraisent des ouvertures dans la conduite. L’unité (colonne de dépentanisation, refroidisseur à air, refroidisseur final, réservoir de recyclage) et ses tuyauteries se détendent, entraînent la fuite de 1 445 kg d’hydrocarbures (coupes C1 à C5) soufrés (1,5 % d’H2S). Un ouvrier décède, les 2 autres sont blessés.

L’unité est mise en sécurité , l’intervention rapide des pompiers permet de limiter l’extension du nuage de gaz, contenu sur site.

L’indicateur de profondeur de perçage de la fraise ne correspondait pas, de moitié, à la perforation réelle, ainsi, les employés, croyant découper à la bonne dimension, ont-ils attaqué la double enveloppe… L’erreur d’affichage, due au montage d’un mauvais indicateur lors de la construction de la fraise, n’avait jamais été repérée auparavant. L’exploitant examine toutes ses machines.