Vers 2h45 dans une usine de production de plastiques, une explosion tue 2 opérateurs et un technicien de maintenance intervenant sur un récipient sous pression utilisé pour collecter les déchets de polymères produits au démarrage et à l’arrêt de la ligne de fabrication. La force créée par l’éjection de gaz et de plastique propulse le réservoir vers l’arrière, endommageant ses tuyauteries, dont celle transportant le fluide caloporteur qui maintient les canalisations en température (pour éviter le durcissement des polymères). De l’huile chaude (370 °C) se répand au sol, forme un nuage inflammable qui s’enflamme en quelques minutes. Malgré le déclenchement immédiat du système de déluge de la zone (sprinklers), les pompiers mettront 6 h pour éteindre le feu .

Le démarrage de l’unité avait été lancé 12 h plus tôt mais interrompu 1 h après en raison de problèmes avec l’extrudeuse en aval du réacteur. Dans le cadre de la procédure, le récupérateur doit être nettoyé et 3 employés commencent à démonter le couvercle. Alors que la moitié des 44 boulons étaient enlevés, les boulons restants se brisent sous l’effet de la pression dans le réservoir ; le couvercle et le produit chaud sont propulsés à plusieurs mètres, blessant les intervenants qui décèdent peu après.

Le bureau pour la sécurité chimique (US CSB) enquête sur l’accident et montre qu’une quantité exceptionnellement élevée de déchets avait été envoyée dans la cuve au cours de la phase de démarrage, où ils ont continué à réagir et se sont lentement décomposés, générant des gaz et de la mousse. La mousse a progressivement rempli la totalité du réservoir, jusqu’à remonter dans les tuyauteries de raccordement et les évents. En refroidissant, le plastique s’est solidifié, à l’exception du coeur de la masse resté chaud et fondu et dont la décomposition a continué pendant plusieurs heures, générant des gaz à l’origine de la montée en pression de la cuve. Le personnel ne pouvait pas connaître l’état de celle-ci puisque la jauge de pression sur l’évent (bloqué par le polymère solidifié) n’était pas fiable et que la procédure d’ouverture des équipements ne précisait pas les mesures à prendre en cas de doute ; c’est pourquoi les opérateurs ont procédé comme à leur habitude.

Le CSB souligne plusieurs défaillances organisationnelles de l’exploitant :

• Insuffisances d’analyse des risques du procédé lors de la conception, en particulier celui de réaction chimique indésirable qui n’a pas été examiné lors de la phase finale d’analyse (passage de l’usine pilote à l’échelle un).
• Insuffisance du REX : en dépit de plusieurs incidents, presque-accidents et des problèmes techniques rencontrés au fil des ans dans le procédé, la direction n’a pas fait en sorte que les défaillances repérées soient correctement analysées et corrigées.
• Insuffisance de la documentation technique non tenue à jour : procédé insuffisamment décrit entraînant des malentendus pour les opérateurs (pas de niveau max spécifié, aucun avertissement sur les risques liés au sur-remplissage de la cuve…).
• Absence de procédure de gestion des modifications : aucune revue critique de direction n’avait été menée pour évaluer les effets sur la sécurité d’une modification de la procédure de démarrage, qui a dans les faits conduit à l’augmentation de la quantité de déchets dans la cuve.