Une fuite a lieu dans une station de craquage d’ammoniac. En ronde 70 min après la remise en service de l’unité, un électricien note une forte odeur d’NH3. Le responsable de l’unité constate sur place une fuite d’NH3 liquide par un évent, qu’un nuage toxique a envahi la station et que les équipements individuels de protection pour intervenir sur l’alimentation en NH3 liquide de l’unité (vannes manuelles) sont inaccessibles. L’exploitant revient à son PC donner l’alerte. Les secours internes coupent l’alimentation en NH3 liquide 60 min plus tard. Le site est arrosé, les effluents sont analysés et traités dans la station de la cokerie. La quantité d’NH3 perdue est évaluée à 2 t. Il n’y a pas de victime. Le débordement d’NH3 est dû au non-respect de la procédure de remise en service (vannes mal positionnées) et à une mesure de débit mal implantée ne permettant pas à l’opérateur de constater une anomalie de fonctionnement. L’unité est modifiée : vannes automatiques, détection fuite, etc.