Dans l’unité de production d’oxyde d’éthylène d’une usine chimique en cours de travaux majeurs de maintenance, un employé est tué et un autre grièvement blessé, asphyxiés à cause d’une purge à l’azote dans le tuyau (formant un espace clos) dans lequel ils travaillaient.

Le tuyau horizontal de 1,20 m de diamètre avait été arrêté et ouvert à une extrémité pour permettre l’entrée des inspecteurs, mais était encore relié au procédé. Les deux victimes, qualifiées et expérimentées, inspectent l’intérieur du tuyau pour évaluer l’efficacité d’un nettoyage effectué plus tôt ; ils utilisent pour cela une lumière noire, qui sert à faire briller la graisse, l’huile et autres contaminants dans l’obscurité. A cause du fort ensoleillement méridional, les opérateurs, distinguant difficilement les traces, demandent à deux sous-traitant de tenir une bâche en plastique noir sur l’extrémité ouverte du tuyau pendant qu’ils inspectent l’intérieur. Or de l’unité était purgée à l’azote pour la protéger de l’air et de l’humidité (notamment des catalyseurs). Les travailleurs se sont retrouvés à leur insu dans un espace clos où l’azote gazeux s’est accumulé, entraînant une chute du taux d’oxygène et provoquant l’asphyxie des 2 employés.

Les 2 employés à l’extérieur n’entendant plus parler leurs collègues à l’intérieur, s’inquiètent a bout de 15 min. Ne recevant pas de réponse à leurs appels, ils retirent la bâche et découvrent 1 travailleur inconscient et l’autre dans un état second.

Le bureau pour la sécurité chimique (US CSB) attribue les causes profondes de cette tragédie à une insuffisance d’avertissements et de procédures d’entrée dans des espaces confinés. Bien que l’exploitant possédât des procédures pour l’accès aux espaces confinés, celles-ci ne couvrent pas les espaces temporaires ; en conséquence, aucun permis n’avait été délivré avant l’entrée des travailleurs dans l’enceinte et aucune précautions particulière n’avait été prise pour protéger les hommes contre le risque d’asphyxie.