Une importante fuite d’ammoniac (NH3) de réfrigération a lieu dans un entrepôt de denrées alimentaires lors du dégivrage des frigorifères associés aux chambres froides. Piégés en sous-sol, 2 employés tentant de s’échapper par un monte-charge (volontairement bloqué pour faciliter des manutentions ou hors service par interruption en sécurité de l’alimentation électrique ?) sont tués et 5 autres sont plus ou moins brûlés. Une pastille d’obturation (diam. 93 mm, ép. 4 mm, poids 191 g) soudée 10 ans plus tôt s’est détachée en bout d’une canalisation (diam. 82 /89 mm), inutilisée mais non démontée, débouchant dans un couloir. L’NH3 réchauffé (dégivrage) arrivant sur une paroi froide a provoqué des contraintes thermiques et la rupture par fatigue de la pastille. Un manque de liaison entre le métal déposé et le métal de base aurait favorisé cette rupture. Les canalisations sont inspectées pour éliminer les soudures et les montages critiquables. Les consignes de dégivrage sont modifiées (nombre de personnes présentes limité, entrée des locaux interdite…). Des issues de secours sont aménagées. Le personnel est doté de moyens de protection adaptés et en nombre suffisant.