Lors d’une cyanuration dans une usine pharmaceutique, la jonction d’une tuyauterie de dégazage en verre reliant l’évent d’un réacteur de 3000 l à une tour d’abattage des gaz se fêle après 40 min d’addition d’acide sulfurique. L’alarme acide cyanhydrique (> 10 ppm) se déclenche dans l’usine. L’unité se met en sécurité (arrêt pompe, refroidissement réacteur), mais 200 l d’HCN s’échappent 2 à 3 min jusqu’à décompression de l’ensemble. Le POI est déclenché et les employés se confinent. La concentration d’HCN mesurée dans l’environnement est nulle en limite de l’usine. L’unité redémarre 1h30 plus tard après remplacement de la pièce en verre. Une étude de sécurité est réalisée sur l’unité et un changement du matériau constituant la tuyauterie est envisagée.