Une fuite d’ammoniac (NH3) a lieu sur une installation de réfrigération équipée d’un turbocompresseur. Un intervenant extérieur effectuant des travaux de maintenance aurait enlevé une tubulure non isolée par un tampon plein. L’NH3 intoxique l’ouvrier et 2 employés de l’usine. La fuite est stoppée en fermant une vanne et un rideau d’eau permet d’abattre le nuage d’NH3. Les dommages sont limités et aucune conséquence n’est notée sur l’environnement. Les procédures et consignes destinées aux intervenants extérieurs sont modifiées.