Dans une entreprise du secteur alimentaire, 2 employés sont aspergés par de l’ammoniac alors qu’ils règlent la pression d’ouverture d’une soupape de sécurité sur une unité de réfrigération. Les 2 agents sont grièvement atteints (brûlures au visage, aux bras, à la poitrine, voies respiratoires). L’un d’eux décède (oedème, pneumonie et infection) 8 jours plus tard. L’exploitant doit modifier ses procédures d’intervention et se munir des équipements d’intervention nécessaires.