A 6 h 50 lors de la synthèse en batch d’un produit pharmaceutique, une explosion accompagne l’éclatement d’un coude en verre. L’accident a lieu malgré les dispositifs de protection contre les surpressions équipant le réacteur. Une réaction intempestive, connue de l’exploitant (dossier de sécurité procédé), se produit lors du contact d’une solution d’hydroxyde de potassium avec un faible volume d’un mélange de dioxane, bromoforme et chlorobenzaldéhyde préparé auparavant dans le réacteur. Seul un contrôle visuel était prévu pour apprécier la qualité du rinçage intermédiaire de l’appareil. Les consignes d’exploitation sont modifiées et complétées (check-list). Les dispositifs de prévention des projections en cas d’éclatement des équipements sont renforcés.