Deux sous-traitants meurent par anoxie dans une raffinerie lors de travaux de maintenance sur un réacteur à l’arrêt d’une unité d’hydrocraquage. Un opérateur descend (ou tombe?) dans un réacteur sous atmosphère d’azote pour récupérer un rouleau de ruban adhésif resté à l’intérieur et perd connaissance. Son collègue sur la plateforme extérieure descend pour lui porter secours et perd connaissance à son tour. Un troisième opérateur donne l’alerte. Les secours interviennent en 10 min sous appareil respiratoire autonome et sortent les personnes inconscientes qui ne peuvent être réanimées. La teneur en oxygène mesurée par les secours à l’intérieur du réacteur est inférieure à 1 %.

L’enquête menée met en exergue une signalisation insuffisante du danger (absences de panneau de signalisation “risque d’asphyxie par l’azote ” et de barrières interdisant d’approcher l’ouverture permettant d’accéder à l’intérieur du réacteur), un permis de travail erroné ne mentionnant pas la présence d’azote dans le réacteur et un manque de d’information et de formation des intervenants sur les dangers inhérents aux milieux pauvres en oxygène.

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