Une fuite de 0,7 t de gaz résiduaire contenant 1 % de cyanure d’hydrogène (HCN) a lieu durant 20 min sur un site chimique. Le plan alerte au gaz et le POI sont déclenchés, puis respectivement levés 1h25 et 2 h plus tard. Le personnel est évacué à 10h30 sur demande de la salle de contrôle après activation de 2 détecteurs de gaz. Le nuage s’étend sur 350 m vers le sud de l’usine, mais aucune conséquence sur l’environnement n’est notée (détecteurs réglés à 2 ppm en limite de propriété non activés).

L’HCN est produit par 2 lignes de conversion parallèles à partir d’ammoniac, de gaz naturel et d’air enrichi en oxygène. Les gaz résiduaires (135 t/h) sont envoyés à une chaudière de récupération, 0,8 t/h étant dirigés sur la torche du procédé dont les installations fonctionnent légèrement au-dessus de la pression atmosphérique. Les installations sont en marche normale, quand la chaudière déclenche (sécurité normale selon l’exploitant) vers 10h05 sur un apport trop important de gaz résiduaires, l’exploitant souhaitant augmenter le régime de fonctionnement de la chaudière. Automatiquement, l’intégralité des gaz résiduaires est renvoyée vers la torche de procédé et les lignes de conversion baissent de régime (135 à 60 t/h). La torche comporte en amont 2 pare flammes montés en parallèle : l’un ouvert en fonctionnement normal, le 2ème s’ouvrant lors du renvoi des gaz vers la torche. A 10h20, la pression monte entre une colonne et un pot séparateur en amont des pare flammes. Selon l’exploitant, ces derniers constitués de lamelles métalliques très rapprochées pour « cisailler » les flammes insérés dans un cube métallique support se seraient rapidement bouchés. La pression chasse la garde hydraulique et les gaz résiduaires sont rejetés à l’atmosphère. Vers 10h40, des vérins d’isolement parviennent à se fermer entre les lignes de conversion et celles de traitement des gaz résiduaires, la garde hydraulique se remplissant par ailleurs automatiquement dés que la pression relative est inférieure à 0,1 bar.