 ainsi qu'aux intervenants à la table ronde :
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M. LECOQ, maire de Gonfreville,
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le DRIRE Alain Louis SCHMITT,
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M. GUEYDAN, directeur de cabinet du préfet du Calvados,
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le colonel BIZET directeur du service départemental d'incendie et de secours de la Manche,
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M. PIERRAT directeur adjoint à l'UIC,
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M BONNEMAINS de l'association Robin des bois,
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et notre collègue P. CRENN inspecteur des installations classées au Havre.
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Je remercie aussi l'ensemble des participants qui ont permis par leur questionnement et leurs expériences d'enrichir nos réflexions. |
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Sans revenir sur les nombreux aspects techniques exposés au cours de ces deux journées, il me paraît utile d'insister sur plusieurs points :
1 - L'importance du facteur humain dans les causes profondes des accidents
2 - Comment le retour d'expérience sur les accidents peut-il orienter le travail de l'inspection
3 - La nécessité d'une plus grande transparence vis-à-vis du public
Premier point : la place très importante du facteur humain dans les causes profondes des accidents
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La grande diversité des accidents présentés relève souvent après analyse de causes techniques déjà bien connues (réaction exothermique, implosion de réservoir, explosion de poussières...) mais dont la maîtrise a pourtant échappé aux exploitants. |
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L'absence, l'insuffisance ou le non-respect de consignes d'intervention ou d'exploitation ou encore la non prise en considération de signes précurseurs au niveau opérationnel sont souvent en cause. Ces éléments ne sont pas susceptibles d'être décelés dans l'étude de dangers mais ils constituent des mécanismes fréquents de l'accidentologie. Qu'il s'agisse de phase d'exploitation proprement dite, de phases transitoires ou d'étapes liées à l'exécution de travaux par exemple, le « facteur humain » qui ne concerne pas exclusivement l'opérateur, mais plutôt l'organisation joue, au-delà des défaillances techniques, un rôle majeur dans les mécanismes accidentels. |
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Quels que soient les aspects techniques en cause (vérifications périodiques de raccords filetés, suivi de consignes, opérations de chargement/déchargement ou modalités de consignations d'unités...), ce point est clairement ressorti de nombre d'exposés. C'est souvent l'analyse des causes profondes de l'accident qui permet de faire progresser concrètement l'organisation des sites. Le recul des accidents en dépend très étroitement. Ces observations sont largement corroborées par le bilan 1992- 2004 des accidents technologiques qui vient d'être publié par la DPPR. Deuxième point : comment le retour d'expérience sur les accidents peut-il orienter le travail de l'inspection ? Plusieurs orientations méritent d'être déduites : |
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Tout d'abord, si l'analyse de risques et l'étude de danger constituent des conditions de base indispensables (pour éviter par exemple des défaillances électriques de mode commun), elles ne suffisent cependant pas à assurer la sécurité pendant toute la vie de l'unité. |
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Des éléments concrets de retour de retour d'expérience interne et externe doivent aussi alimenter de façon régulière ces études théoriques. C'est le processus d'amélioration continue des installations fondé sur l'expérience avec l'enregistrement et l'analyse des incidents, la mise au point de parades et le suivi de leur efficacité dans la durée. |
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Au-delà des discussions sur les équipements des installations avec les responsables de sécurité des sites, nous devons veiller par des inspections de terrain programmées ou inopinées à ce que les différents niveaux intervenant dans l'exploitation ou lors de travaux, salariés ou sous-traitants, intègrent bien au quotidien les impératifs de gestion des éléments essentiels pour la sécurité. De nombreux cas illustratifs ont été évoqués au cours de ces 2 journées.
Lors de nos inspections, il nous appartient de contrôler le processus qui permet à l'information pertinente de parvenir au niveau opérationnel concerné. Par ce type de contrôles, nous inciterons l'exploitant à un équilibre raisonnable entre le temps consacré à l'étude de dangers et celui réservé aux démarches de management, formation, d'information et aux vérifications ou audits internes.
Cette préoccupation d'équilibre entre les études théoriques et l'application pratique constitue un élément de retour d'expérience fondamental. C'est certainement un des paramètres clefs de la sécurité, il concerne chacun à leur niveau autant les exploitants que l'inspection. A ce titre l'annexe III-6° de l'arrêté du 10 mai 2000 (qui permet en France l'application de la directive SEVESO) met clairement l'accent sur l'intérêt d'une gestion du retour d'expérience fondé sur l'analyse des incidents, la mise au point de parades et le suivi de leur efficacité dans la durée. C'est le « processus d'amélioration continue de la sécurité ».
Troisième point et non le moindre : la nécessité d'une plus grande transparence vis-à-vis du public
Il nous faut aussi mieux prendre en considération le contexte social dans lequel interviennent les différents acteurs de la prévention des risques.
D'une manière générale, l'absence d'information et de communication sur les réalités et les difficultés de la prévention des risques constitue le ferment de la crise car, lorsque l'accident survient, l'écart de compréhension avec la société civile est souvent trop important.
Aussi, importe-t-il de dépasser le dialogue entre techniciens et de veiller à informer périodiquement les commissions spécialisées : Conseil Départemental d'Hygiène (CDH) devenu Conseil départemental de l'environnement et des risques sanitaires et technologiques (CODERST), Secrétariat Permanent pour la Prévention des Pollutions Industrielles (S3PI) et Comité Local d'Information et de Concertation (CLIC). Il s'agit également de communiquer plus largement sur les résultats et les difficultés de nos actions à l'occasion de la diffusion de rapports d'activité ou de publications thématiques. La communication et l'information du public me paraissent devoir être développées. C'est aussi un bras de levier important vis-à-vis de situations difficiles comme l'ont montré plusieurs cas examinés hier.
Le rôle des acteurs de la prévention des risques consiste certes à réduire la fréquence et la gravité des conséquences par des mesures techniques et organisationnelles appropriées. Il est aussi de construire la confiance avec la société dans son ensemble et de favoriser l'émergence d'une culture mieux partagée des risques technologiques pour que la société civile puisse participer davantage à la gestion des risques auxquels elle est soumise.
Il s'agit clairement pour l'inspection d'inciter les exploitants à communiquer à chaud sur leur incidents notables ou ceux perçus à l'extérieur. Plusieurs exemples ont été évoqués hier. Ils démontrent l'intérêt de cette information à chaud. Un travail de longue haleine est nécessaire dans ce domaine : si la communication externe des entreprises est régulièrement fondée sur ces éléments et les améliorations apportées, une meilleure compréhension avec le voisinage pourra progressivement s'instaurer. L'exemple de l'industrie nucléaire est significatif à cet égard. ; elle bénéficie d'une bonne image de sécurité dans l'opinion publique, la transparence des acteurs sur le traitement des incidents n'est pas étrangère à cette situation
Ce dialogue mérite d'être établi à l'occasion des incidents sans attendre l'accident car le public est plus réceptif aux explications en l'absence de conséquences notables qui peuvent altérer sa perception. Un indice relatif aux matières dangereuses à été mis au point pour compléter cette communication en apportant un éclairage simplifié et référencé sur le terme source de l'incident ' terme généralement mal appréhendé par la population. C'est aussi l'esprit général des dispositions de l'article L 125-2 du code de l'environnement qui prévoit l'information des CLIC sur les incidents et accidents.
Susciter la communication des exploitants sur leurs incidents ou accidents et sur les mesures prises est un paramètre essentiel de transparence pour : |
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Révéler la crise et éviter d'être suspecté de la dissimuler |
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Prendre l'initiative pour éviter le registre de la justification |
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Prévenir les rumeurs et les polémiques qui naissent de l'absence d'information, |
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A défaut, le système sera à nouveau confronté lors d'un prochain accident majeur dont la probabilité est certaine (car il ne serait pas raisonnable « d'entretenir l'illusion de l'éradication du risque » cf. propos du ministre dans la plaquette), à des difficultés accrues par l'insuffisance de culture des risques technologiques de nos concitoyens. C'était déjà un des principaux enseignements de la catastrophe de Toulouse. Mais au quotidien, me direz vous ? Justement, une meilleure compréhension peut aussi conduire à des échanges plus sereins à différentes occasions comme l'instruction de dossiers d'autorisation, de modification...
C'est un point extrêmement important dont il faut bien prendre la mesure à froid. Dans cet esprit, j'ai particulièrement apprécié la table ronde tenue hier sur ce thème. L'intervention des différents participants a permis de mieux cerner les attentes des parties prenantes. L'inspection, souvent sollicitée dans ces circonstances, doit apprendre à se positionner vis à vis des services d'intervention et à s'organiser en fonction des missions prévues par la loi. Au plan pratique, le « Groupe de travail sur la gestion de crise » organisé dans le cadre de la démarche qualité des DRIRE a retenu différentes orientations pour guider l'inspection dans ces situations. De larges extraits sont disponibles sur le site Internet du BARPI.
Au terme de ces deux journées d'échanges, je vous remercie à nouveau pour l'ensemble des contributions qui ont permis d'enrichir notre séminaire. Je souhaite que nos travaux puissent orienter au quotidien le travail de l'inspection. Je pense bien sûr à l'analyse des études de dangers, mais aussi aux autres missions : |
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Contrôler sur le terrain l'application concrète des Système de Gestion de la Sécurité, |
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Inciter les exploitants à communiquer plus spontanément en cas d'incident, |
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Instaurer un dialogue avec les différentes parties prenantes dans les commissions spécialisées CDH (CODERST), SPPPI et CLIC. |
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Ils contribueront d'une part à l'amélioration de la prévention des risques et d'autre part à une meilleure compréhension de notre action par la société civile. Avant de lever la séance, je souhaite insister sur un dernier point. Notre séminaire constitue traditionnellement un temps fort dans la vie du réseau IMPEL des inspecteurs européens en raison de la présence de collègues de nombreux Etats. Cette année encore la tradition a été respectée et même renforcée ; notre assemblée concentrait une somme d'expérience considérable avec des inspecteurs venus de 12 Etats membres. Nous avons enregistré une demande accrue d'inspecteurs étrangers pour présenter des accidents : 7 demandes pour 5 présentés, mais nous avons été contraints par des questions de délai. Je suis convaincu que nous pouvons raisonnablement viser une proportion de 50% d'exposés étrangers pour la prochaine édition de notre séminaire. Avis aux amateurs... Bien entendu, les contacts et les échanges établis à l'occasion de ces deux journées ont vocation à se prolonger bien au-delà du séminaire pour entretenir et renforcer encore le réseau de l'inspection. |
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