Dans le 15ème arrondissement de Paris, 8 cas groupés de légionellose sont détectés le 1er/09, les premiers symptômes étant identifiés dés le 8 août. Un malade décédera. La pression des médias devient rapidement très forte. Les résultats de l’enquête épidémiologique diligentée dès le 1er/09 excluent l’eau chaude sanitaire au profit de la recherche d’une souche de contamination environnementale : les tours aéroréfrigérantes (TAR) sont suspectées. Parallèlement à l’enquête épidémiologique, une enquête environnementale est réalisée dans les lieux fréquentés par les malades dans un rayon de 500 m : 20 établissements sont recensés dans le 15ème. Les informations rassemblées permettent d’identifier 6 sites à risques, dont l’un fréquenté par la personne décédée qui effectuait des travaux en terrasse. La 1ère campagne d’analyses débute le 08/09. Pour détecter la présence éventuelle de légionelles, des prélèvements sont réalisés sur les 20 TAR concernées : 4 des 6 sites présentent au moins une tour contaminée. Des souches identiques à celles des malades sont retrouvées sur 1 site de 8 TAR pour 4 circuits de refroidissement ; 2 de ses TAR ont un taux de légionelles compris entre 1 000 et 100 000 UFC/l. L’enquête révélera que le système de déconcentration des tours était en panne fin juillet ; les installations sont vétustes (bras morts, entartrage) et un effet de concentration est probable. Après un audit de l’installation, l’exploitant effectue plusieurs aménagements (suppression bras morts…). Un arrêté préfectoral pris le 15/09 demande que les TAR ‘à risques’ soient vidangées, nettoyées et désinfectées. Un traitement biocide préventif, ainsi qu’un suivi des consommations d’eau et des paramètres physico-chimiques sont mis en place. L’Inspection lance une campagne de contrôle des installations classées situées dans le périmètre de la contamination. Cet événement montre que la formation/information des exploitants est quasi inexistante et que le passif à gérer au niveau des TAR est lourd (conception des circuits, entartrage, prises d’air, procédures aléatoires de traitement des eaux, accès difficile aux TAR). L’audit est indispensable dans certains cas, une visite détaillée des installations à risques est nécessaire. Un livret d’entretien doit être établi pour tracer les défaillances des installations et les actions entreprises par l’exploitant.

Télécharger la fiche détaillée au format .pdf (102 Ko)